Reflexió i pràctica

‘Primum non nocere’, primero no hacer daño

Grup de Treball Psicoanàlisi i Societat de la Secció de Psicología Clínica, de la Salut i de Psicoteràpia del COPC 

El 12 de diciembre de 2020 en la revista The Economist se publicó un artículo que despertó nuestro interés con el título “First, do not harm” (Primero, no hacer daño), un primer subtítulo, “Otros países deberían aprender de un veredicto transgénero emitido en Inglaterra”, y un segundo subtítulo, “El Tribunal Supremo dictaminó que los niños no pueden dar su consentimiento informado a un tratamiento que pueda volverlos estériles”.  

El texto se iniciaba con una pregunta: “¿Qué hay que hacer si una niña de 12 años dice: «Soy un niño»? Si la respuesta fuera simple u obvia, la pregunta no sería tan explosivamente controvertida. Una buena manera de empezar, si es usted el padre o la madre, sería decirle que le quiere. Es evidente también que ningún niño o niña debe estar sujeto/a a estereotipos de género. Los niños pueden usar vestidos; las niñas pueden jugar con coches o trabajar de lampistas. Sin embargo, la cuestión se vuelve mucho más difícil cuando los niños dicen que odian su cuerpo y que quieren uno diferente.

La disforia de género (un sentimiento de alienación respecto del propio sexo biológico) es real, y la proporción de niños, niñas y adolescentes con ese diagnóstico en los países ricos está aumentando por razones que no conocemos bien.

Una corriente de pensamiento que se ha extendido rápidamente sostiene que se debe aceptar que los jóvenes se identifiquen como transgénero y ofrecerles intervenciones médicas, si las piden, para ayudar a que sus cuerpos vayan de acuerdo con lo que consideran su verdadero yo”. 

Leímos este artículo mientras aquí, en España, la presentación del borrador del Proyecto de Ley para la Igualdad Plena y Efectiva de las personas Trans, elaborado por el Ministerio de Igualdad, ponía sobre la mesa un tema muy polémico, el del derecho a la autodeterminación de la identidad de género, que provoca enfrentamientos entre posiciones muy polarizadas que se difunden por los medios de comunicación y las redes sociales, generando inquietudes y búsqueda de criterio entre las personas no encuadradas en ningún tipo de activismo, solo preocupadas por comprender algo más las implicaciones de un fenómeno que va mucho más allá del debate jurídico-político actual. Y mientras, en Cataluña, desde 2017 contamos con un Model d´atenció a la salut de les persones trans* en el que se nos aclara que el asterisco pretende expresar la diversidad que engloba el término trans, a saber, “todas aquellas personas que se identifican con un género diferente al asignado al nacer o que expresen su identidad de género de manera no normativa, como las personas transexuales, transgénero, crossdressers, travestis, genderqueers, tercer género, agénero, etc.”. 

Valgan estas tres referencias a fenómenos de gran complejidad para ver que no es sorprendente que surja la preocupación entre padres, madres y educadores/as, especialmente en lo que afecta a los y las menores. Están desconcertados, no saben a qué atenerse, y nos consultan a los psicólogos y psicólogas. En el Grupo de Trabajo Psicoanálisis y Sociedad, constituido hace unos años con el objetivo principal de profundizar en la comprensión de la subjetividad de los individuos y los grupos en la sociedad contemporánea y sus manifestaciones en el campo de la salud, nos hemos propuesto estudiar el tema con actitud de respeto a la complejidad del mismo. En nuestra presentación inicial como grupo, exponíamos que el psicoanálisis es una disciplina teórico-técnica que abarca diferentes vertientes de actividad. Por una parte, tiene una aplicación clínica que se ocupa de la investigación de los procesos inconscientes tanto a nivel individual como grupal, y es también un método terapéutico de atención a pacientes (niños, niñas y adolescentes, personas adultas, parejas, familias, etc.). 

Habría que tener en cuenta las aportaciones de la psicología evolutiva y del psicoanálisis para entender mejor la construcción de la identidad y la formación de la personalidad en los seres humanos. La importancia de la historia vital, los vínculos con las figuras parentales, así como la influencia del entorno configuran un conjunto de variables que aportan luz a la hora de realizar diagnósticos y líneas de tratamiento cuando aparecen síntomas o señales de malestar emocional. La psicología, fundamentada en la observación y en una ética que busca deslindarse de influencias ideológicas de diversa índole, ha de ser incorporada especialmente en las decisiones sociales y legales referidas a la etapa que va desde la primera infancia hasta la pubertad. 

La sentencia a la que se refiere el artículo de The Economist nos ha impactado especialmente porque se ha dictado atendiendo a la demanda de una joven, Keira Bell, que cuestionaba el tratamiento recibido en la clínica Tavistock, la institución encargada de atender a los “menores trans” por el NHS (National Health Service)el sistema de salud pública británico. Alegaba que, cuando acudió a la clínica a los 15 años diciendo que se sentía chico, tras una exploración muy superficial se le aconsejó recibir un tratamiento médico con bloqueadores de la pubertad, administración de testosterona para desarrollar características sexuales masculinas y, al cabo de un tiempo, la cirugía (mastectomía bilateral). Ahora, a sus 24 años, siente que no le ofrecieron un tiempo de ayuda psicológica y reflexión, y demanda a la clínica. El tribunal ha declarado que es muy poco probable que una adolescente de 15 años pueda entender bien las consecuencias irreversibles de tomar bloqueadores de la pubertad como para dar un consentimiento informado, y ha dictaminado que, antes de indicar lo que ha calificado de “tratamiento experimental a menores de 16 años”, los médicos deberían solicitar permiso a un tribunal. 

Nos sorprendió mucho esta sentencia, que cuestionaba el proceder de la clínica Tavistock, una institución muy reconocida precisamente entre los psicoanalistas británicos, y entre la profesión médica en general. La máxima hipocrática Primum non nocere era el sexto de los llamados “principios de Tavistock” de la British Medical Association (BMA), preceptos éticos básicos, aplicables al sistema sanitario y a todos los y las profesionales de la salud. ¿Cómo se explica que en una clínica tan acreditada se actuara con tanta ligereza? 

La sorpresa nos llevó a investigar y a averiguar que ya hacía tiempo que psicoanalistas como Marcus Evans, David Bell y otros, que habían trabajado en la clínica Tavistock, y Susan Evans que trabajaba en el GIDS (Gender Identity Development Service) ubicado en la misma clínica, habían mostrado su disconformidad con el modelo de atención que se estaba siguiendo. Marcus y Susan Evans han publicado el 4 de febrero de 2021 un artículo, preámbulo de un libro de próxima publicación que estudiaremos con calma, en el que proponen un nuevo modelo para el tratamiento de niños que se identifican como trans (First, Do No Harm: A New Model for Treating Trans-Identified Children), donde reflejan su preocupación por la transición del menor o la menor antes de llegar a la madurez, dejando claro que no están posicionándose sobre el derecho de una persona adulta a la transición. Comprenden que para algunas personas adultas la transición puede ser la manera óptima de llevar su vida y de presentarse ante el mundo. Pero, en cualquier caso, son partidarios de un modelo que ofrezca un proceso de exploración psicológica en el que se tengan en cuenta la estructura de personalidad del individuo, sus creencias, mecanismos de defensa y motivaciones, en un encuadre donde se sienta cómodo. Creen que todos estos elementos pueden ser útiles para cualquiera que planee una decisión que va a suponer un cambio sustancial de su vida. 

Es importante que los padres, madres y profesionales le ayuden a evaluar el nivel de malestar o incomodidad que experimenta.

En este mismo artículo, observan que las personas que sienten un deseo de transición frecuentemente lo experimentan como la creencia de que “han nacido en un cuerpo equivocado”, y aspiran a una relación ideal con su cuerpo. El ideal que todos y todas tenemos, en algún nivel, es un self que sea amado y aceptado por otros, y por nosotros/as mismos/as. En este estado ideal, la persona espera librarse de las formas habituales de malestar mental, conflictos y humillaciones. Es comprensible que los padres, madres y profesionales quieran proteger a los niños, niñas y adolescentes de un malestar innecesario y darles algo que el o la menor crea que le hará sentirse mejor. Sin embargo, es importante que los padres, madres y profesionales le ayuden a evaluar el nivel de malestar o incomodidad que experimenta. El o la menor ha de desarrollar la capacidad de reconocer el malestar, porque puede representar una indicación útil de algo que requiere atención. Pero también necesita ayuda para diferenciar el tipo, el grado y la causa del malestar. Hay que resistir el deseo de reducir el malestar y la ansiedad concentrados en el cuerpo, precipitándose a una transición social o médica, buscando una solución mágica a costa de unas consecuencias a largo plazo que un niño o niña con una idea fija no es capaz de imaginar o comprender. 

Creemos que, para comprender lo que está pasando en un terreno tan complejo, es esencial que estudiemos el tema desde muy diferentes perspectivas, y esto va a requerir un abordaje interdisciplinar.

Nos proponemos estudiar qué nos aportan sobre el tema de los niños, niñas y adolescentes que se identifican como trans diferentes disciplinas, dentro de un modelo bio-psico-social-cultural en el que nos sentimos incluidas como psicoanalistas. 

  • En el eje de lo biológico, nos interesa saber qué nos dice la genética y la epigenética, la neurología y la endocrinología. 
  • En el eje de lo psicológico, recordar las aportaciones de la psicología evolutiva sobre las etapas del desarrollo; las del psicoanálisis sobre determinaciones inconscientes, construcción de la identidad, vínculos con las figuras parentales, transmisiones transgeneracionales, discordancia entre el sexo biológico y el sentimiento subjetivo de género. Y desde la clínica: diversas maneras de abordarla en casos de discordancia: ¿cómo responder a demandas de padres de niños y adolescentes? Situación de los profesionales. Transiciones y detransiciones. Informarnos de cómo se plantean los dispositivos asistenciales en los diferentes países. 
  • En el eje de lo social y cultural, perspectivas filosóficas y sociológicas sobre la emergencia creciente del fenómeno trans. El estallido del binarismo, sobre todo entre los jóvenes. Los porqués del crecimiento exponencial, sobre todo entre mujeres. El papel de las TIC en la difusión del fenómeno entre los adolescentes. Diversas perspectivas desde el feminismo. Intereses económicos y corporativos implicados, grupos de presión. Perspectiva desde el Derecho: derechos de la infancia. Perspectiva desde la bioética y la deontología profesional: Primum non nocere. 

Como puede apreciarse, se trata de un campo muy amplio de estudio e investigación. En los próximos meses, desde el grupo iremos programando actividades sobre estos temas que esperamos despierten vuestro interés. 

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