Grup de Treball de Psicologia Perinatal del COPC

L’embaràs, el part i el puerperi suposen canvis múltiples en la dona i en la seva família, ja que provoquen una transformació en l’àmbit físic, psicològic, familiar i social. Sovint, aquests canvis fan que les gestants passin per una època fràgil i delicada, un període de vulnerabilitat per a patir trastorns mentals com l’ansietat, la depressió i el trastorn per estrès posttraumàtic. 

Una eina molt valuosa per donar suport als nous progenitors és el suport social a través del contacte amb familiars i amics, i els Grups d’Ajuda Mútua (GAM). També l’acompanyament mèdic presencial i no presencial acostuma a donar seguretat i pot disminuir l’ansietat de les famílies quan la informació se’ls hi transmet de forma adequada i tenen un paper actiu en la presa de decisions. 

Actualment, la prevalença dels trastorns d’ansietat en la població general és del 13,6%, i augmenta fins a un 15,2% durant el període de l’embaràs. Pel que fa a la depressió major, aquesta té una prevalença del 2,8% en la població general, i un 12,8% durant la gestació.

La incertesa que arribà amb la pandèmia

Durant la pandèmia, tothom ha viscut una època d’incertesa i un canvi abrupte al qual ens hem hagut d’adaptar. Hem viscut una forta crisi, sanitària i econòmica. Moltes persones han mort a conseqüència del virus sense poder estar acompanyades pels seus familiars, i algunes dones embarassades han patit la mort de persones properes i pèrdues gestacionals. 

L’embaràs “ideal” comporta tenir certa estabilitat de parella (tenint en compte les famílies monoparentals per elecció), familiar, econòmica, laboral, etc. La dona embarassada necessita un entorn segur i estable per a poder gestar en les millors condicions. Recordem que, per a la majoria de les dones embarassades, el confinament va aturar les activitats que realitzaven fora de la llar, i que en diferents períodes del 2020 es van suspendre totes les activitats laborals no essencials, les activitats socials i les de lleure. Això va implicar que moltes gestants treballessin en remot, i aquelles que tenien més fills o filles van haver d’ocupar-se de la seva criança durant tot el dia, de vegades junt amb la seva parella. En molts casos, el seguiment de les propostes educatives que es feien des de les escoles també era responsabilitat de les mares. Com a conseqüència, tots aquests fets van augmentar els seus nivells d’estrès. 

En el pla físic, moltes activitats esportives van quedar restringides, malgrat que l’exercici és beneficiós per a la mare i el nadó que està gestant. Algunes propostes per a l’embaràs i el postpart com el ioga o l’exercici suau es van oferir per via telemàtica i es van crear alguns grups de WhatsApp que funcionaven com a xarxa de suport virtual. Això va permetre que les mares se sentissin una mica menys soles i poguessin estar en contacte les unes amb les altres quan ho desitgessin, no només el dia que es connectaven per fer exercici. L’aïllament en els domicilis també va implicar una falta de sol i de vitamina D, tan necessària per a mantenir un estat d’ànim adequat. 

A l’inici de la pandèmia, no es disposava d’evidència sobre els possibles efectes del virus en l’embaràs, en el fetus o en els possibles efectes teratogènics dels antivirals, la qual cosa va fer que les dones gestants patissin ansietat pel propi contagi i el del seu fill o filla. 

Ara sabem que la majoria dels casos d’infecció neonatal per COVID-19 que s’han descrit semblen provenir de transmissió horitzontal. En relació amb la transmissió vertical, recentment, investigadors i investigadores del CLÍNIC-IDIBAPS, de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i del Parc Taulí de Sabadell han demostrat el mal causat per la infecció del SARS-CoV2 a les placentes de prop de 200 dones embarassades. Conclouen que l’afectació de la placenta és molt infreqüent (4,5% de les dones embarassades que han sofert COVID-19 segons aquesta sèrie), i les morts fetals atribuïbles a aquesta afectació està al voltant del 2,5%.

En la infecció neonatal per coronavirus els símptomes més comuns són insuficiència respiratòria, símptomes gastrointestinals, febre, taquicàrdia i vòmits, etc.

Els canvis que van patir les gestants

Durant el confinament, la majoria de les visites mèdiques (excepte les ecografies) es van suspendre presencialment i es van realitzar de forma telefònica. Per altra banda, tot i que les recomanacions oficials mai han prohibit que la dona gestant estigués acompanyada durant les visites en els serveis de ginecologia, aquest fet ha succeït molt sovint i continua passant. Tanmateix, en la Guia d’actuació enfront de casos d’infecció pel nou coronavirus SARS-CoV-2 en dones embarassades i nadons (actualitzada en data de 18 de gener de 2021) s’indica que aquest acompanyament s’ha de facilitar.

A més, els grups prepart i postpart presencials es van suspendre i es van realitzar en format online. 

Per a la majoria de les embarassades la pandèmia ha suposat un augment de l’ansietat i de les pors. Les dones embarassades durant la pandèmia han patit diverses preocupacions relacionades amb el seu pla de part, por de contagiar-se amb les visites rutinàries i de ser separades dels seus nadons. Moltes dones han manifestat sentir-se poc acompanyades i insegures respecte a l’evolució dels seus embarassos. 

I no podem passar per alt un altre tema que ha generat incertesa: la compatibilitat de l’embaràs i la vacunació enfront de la COVID-19 i els possibles riscos de fer-ho. El Ministeri de Sanitat recomana la vacunació a les dones embarassades donat que aquesta evita complicacions durant l’embaràs, especialment si hi ha factors de risc. No hi ha contraindicació per a la vacunació enfront de COVID-19 en cap trimestre de l’embaràs. Insisteixen a facilitar que les dones embarassades arribin completament vacunades al període de màxim risc de complicacions en cas d’infecció per COVID-19 (finals del 2n trimestre i 3r trimestre de l’embaràs). Així, tenint en compte la informació disponible, cada mare pot decidir què desitja fer, vacunar-se, ajornar la vacunació fins a haver tingut el seu nadó o no fer-ho. El Ministeri recomana també que les persones de l’entorn de l’embarassada estiguin vacunades enfront de la COVID-19 i que tan embarassades com convivents reforcin les mesures de prevenció.

Relat de l’Anna, 37 anys

Els canvis en els PARTS i els seus efectes

Tot i que a la Guia d’actuació enfront de casos d’infecció pel nou coronavirus SARS-CoV-2 en dones embarassades i nadons s’hi explicita que “la dona pot estar acompanyada per la persona que ella decideixi durant tot el procés intrapart i postpart, tant per a les dones amb infecció com per a les dones que no tenen infecció”, fins i tot si l’acompanyant és una persona sospitosa o confirmada (prenent les mesures de protecció corresponents), l’experiència de les dones no sempre ha estat aquesta. Pel que fa als protocols dels hospitals pel moment del part, a l’inici es realitza una PCR a totes les dones gestants. En cas que la dona doni positiu, hi ha una sala habilitada per evitar contagis. No es permet la sortida dels acompanyants fora la sala de parts. Durant la fase de dilatació no es permet la sortida de l’habitació per evitar contagis, la qual cosa impedeix el lliure moviment de la dona. 

La por a contagiar-se i a ser una via de transmissió del virus va fer que la majoria del personal sanitari obligués les dones a dur mascareta en tot moment. Tanmateix, en les recomanacions oficials aquesta indicació no consta. Malauradament, per a moltes dones aquesta ha estat una de les mesures més difícils sobretot en el moment de l’expulsiu. Sabem que una correcta respiració és molt important a l’hora de fer esforços i per controlar l’ansietat, i és un dels mètodes utilitzats per a reduir el dolor durant el part. 

En aquest context de por i incertesa, els nivells de cortisol i adrenalina augmenten, disminuint l’oxitocina, coneguda com l’hormona de l’amor, que ajuda en les contraccions del part i que permeten la dilatació del coll uterí. L’augment del cortisol i l’adrenalina interfereixen negativament en el part augmentant els nivells d’alerta i provocant que el part s’estanqui o les contraccions siguin poc efectives. 

En alguns hospitals s’han realitzat cesàries per disminuir la durada del part fins i tot quan l’estat de salut de la mare permetia un part vaginal. En alguns casos, les dones han pogut portar elements de casa per a estar més còmodes durant el part. També han pogut fer servir la pilota de Pilates, l’aplicació de calor, les dutxes d’aigua calenta disponibles a l’hospital, etc. 

En ocasions, s’ha continuat realitzant el clampatge tardà del cordó si s’indicava en el pla de part i, en el cas de mares positives, es va valorar fer-ho si es podia garantir un adequat aïllament entre mare-nadó.

El mètode pell a pell i la lactància materna han continuat sent una prioritat mèdica. Pel que fa a les gestants positives en COVID-19, el protocol indica que facin ús de la mascareta per a fer pell a pell amb el nadó, sense impedir realitzar la lactància materna. 

Per últim, els hospitals han posat en marxa l’alta precoç de les maternitats a les 24 hores si no hi ha cap impediment mèdic i la dona se sent preparada per tornar a casa. En aquest cas, una llevadora fa el seguiment en el domicili familiar dins les següents 48 hores. Les visites dels familiars a planta han quedat restringides. Així mateix, les mares i els seus acompanyants no poden sortir de les habitacions per evitar contagis. 

Relat de l’Eva, 40 anys

“Viure una maternitat en el primer pic de pandèmia no va ser fàcil.

El meu ginecòleg, confinat a dues setmanes vista del part, em va haver de derivar amb una companya seva i vaig haver de confiar cegament en ella com a professional sense haver-nos vist mai abans. Les dues últimes visites les vaig haver de fer amb ella i el part, sense el meu marit, ja que va agafar simptomatologia Covid i es va haver d’aïllar. Així i tot, vaig estar acompanyada de la meva germana, i el meu marit ho va poder viure virtualment (FaceTime). A l’hospital em van fer una PCR, per sort negativa, però a la meva germana no n’hi van fer cap (en aquell moment costava molt fer-te una PCR). Mentre esperàvem els resultats de la PCR, estàvem en una habitació totes dues sense poder sortir amb un indicador a la porta de possibles positives. Aquest fet ens feia sentir molt incòmodes. Cada vegada que entrava algú de personal a l’habitació s’havia de canviar íntegrament. Durant el part, el control el fèiem a distància, la meva germana passava la informació via WhatsApp a la llevadora per tal que no hagués d’entrar cada vegada, ja que requeria una despesa de material enorme cada cop (gorro, peücs, guants, bates, etc.) i la ginecòloga només va venir en l’expulsiu.

Després, un cop a casa, el meu marit no va poder conèixer físicament a la nena fins al cap de 12 dies.

La primera revisió ginecològica postpart també va ser sola i havent d’omplir formularis indicant si havia tingut contacte amb un possible positiu els últims 10 dies o jo tenia simptomatologia. Les visites pediàtriques eren angoixants, sola i sota un control exhaustiu d’higiene i desplaçaments. Al CAP no hi havia ningú i et feien entrar per una porta d’accés i sortir per una altra per tal de no trobar-te a ningú. 

Els tràmits del nadó i els de la baixa de maternitat també van ser un periple, ja que la majoria de funcionaris treballava a distància i no ho podies fer físicament. Els telèfons de contacte no funcionaven i les webs de la Seguretat Social estaven col·lapsades. En vistes de la situació, vaig haver de contractar un advocat per fer-me aquestes gestions. Només diré que fins al cap d’un any no hem rebut la targeta sanitària i, el dia d’avui, encara ens reclamen un document de la Seguretat Social que sí que hem tramitat. 

Ara ho visc amb el record d’una història que podré explicar des de l’experiència, però en el moment que ho vaig viure va ser angoixant.“

Els canvis en el PUERPERI

El puerperi és el període comprès des del final del part fins a l’aparició de la primera menstruació. Durant aquest temps es desenvolupen simultàniament multitud de canvis fisiològics en la dona. Té com a finalitat tornar gradualment a l’estat previ a la gestació i establir la lactància materna. És un dels moments que més canvis comporta per a la dona, tan emocional com físicament i, suposa una de les etapes més vulnerables. Al llarg d’aquest període s’inicien i es desenvolupen els complexos processos de la lactància materna i d’adaptació entre la mare, el nadó i l’entorn. És un moment de canvi en l’àmbit personal i de parella, si la dona en té. L’acompanyament de professionals i familiars, així com l’existència d’espais físics on poder compartir la criança, en molts casos es converteixen en uns recursos indispensables que durant la pandèmia no han pogut estar presents o no de la manera en què fins ara estàvem habituats. 

Les primeres revisions al nadó es poden viure amb angoixa per part de les famílies per la incertesa de saber si el nadó s’està alimentant bé, i sorgeixen molts dubtes sobre les cures principals del nadó i també respecte a la lactància materna. Els protocols dels Centres d’Atenció Primària (CAP) indiquen que només pot estar present un dels dos progenitors, fet que afegeix angoixa a les mares i als pares. 

Pel que fa a la lactància materna, cal esmentar que aquesta aporta nombrosos beneficis al nounat, entre ells, la protecció enfront d’infeccions respiratòries com el coronavirus. La lactància materna afavoreix el potencial pas d’anticossos de mare a fill davant de la SARS-CoV-2. En aquest sentit, seguint les recomanacions de la majoria de societats científiques nacionals i internacionals (OMS, SEGO, Ministeri de Sanitat), si l’estat de la mare i el nadó ho permeten, es recomana que es promogui la lactància materna durant el període de risc infecciós, duent a terme mesures estrictes d’aïllament (ús de mascareta quirúrgica, rentat correcte de mans abans i després del contacte, etc.).

Relat de l’Esther, 38 anys

“Ningú m’ha dit que el postpart seria així”. Això és el primer que vaig pensar al cap d’unes hores d’haver parit el meu fill. Vaig tenir un embaràs fantàstic i un part del qual en guardo un bon record, però no puc dir el mateix del postpart. Els canvis hormonals i emocionals que vaig patir juntament amb els entrebancs que em van venir afegits com ara els problemes per donar el pit van fer que el meu postpart fos difícil. A tot això cal afegir que vaig parir en plena segona onada de COVID, amb tot el que comportava: no podia rebre visites a l’hospital on vaig passar quatre dies; la meva família venia a veure el meu fill però durant les primeres setmanes no deixàvem acostar-los per por al contagi i anàvem amb mascareta; no vaig poder realitzar les classes postpart presencials, etc. No puc dir que patís depressió, però sí que durant els primers mesos vaig sentir molta solitud. Tenia la família lluny perquè al cap de pocs dies van decretar els confinaments comarcals. A més, no sabia on acudir perquè m’ajudessin amb la meva lactància i tenia por de contagiar-me i passar-li al nen el virus. Per a mi, de tots els entrebancs que vaig tenir durant el postpart, el pitjor va estar l’aïllament social en un moment que se suposa que és bonic i que t’agradaria compartir amb tots aquells a qui estimes, veure’m limitada per les restriccions i la por al contagi. En un futur vull tenir un segon fill o filla i m’agradaria viure aquest moment envoltada de la família i d’amics on no hi faltin les abraçades ni els petons.”

Relat de l’Amàlia, 38 anys

“10 de març del 2020. Confirmem amb la primera ecografia que estic embarassada de 8 setmanes. És el primer fill. Un inici d’embaràs dins la normalitat, la ginecòloga ens informa una mica de tot el que segueix, del que cal alarmar-se i del que no.

13 de març del 2020. Declaren l’estat d’alarma i ens confinen. Estem en pandèmia. El meu primer pensament: “quin any has triat per quedar-te embarassada!”. A partir d’aquí, tot es va fer més difícil. A la segona ecografia, al cap de 12 setmanes, no van deixar entrar la meva parella, la ginecòloga no era la mateixa, hi havia molta incertesa respecte dels protocols del part, i no sabien quins riscos tenia la COVID-19 en l’embaràs. Tot plegat em feia estar massa preocupada. L’embaràs seguia dins la normalitat. Visc en un poble petit i podia sortir a passejar la meva gosseta, així em tocava una mica l’aire i les nàusees es feien més suportables.

29 de maig del 2020. S’acaba el confinament a casa, ja podem sortir al carrer. Començo a sagnar com si tingués la menstruació, i corrents agafem el cotxe i cap a urgències. Només puc entrar jo. Em deixen en una habitació tota sola perquè estan atenent un part. Segueixo sagnant. Estic desesperada, em sento impotent, penso que estic tenint un avortament, no puc deixar de plorar, vull que la meva parella m’abraci però no el deixen passar perquè estem en pandèmia. M’és igual la COVID-19, no vull perdre la meva filla! Finalment, em revisen i tot està bé, em recepten repòs. Dies més tard, en una ecografia posterior, em detecten un hematoma, que continua fent-me sagnar, i segueixo en repòs relatiu. A cada revisió tinc un ginecòleg diferent, al qual només puc tractar jo; la meva parella únicament pot entrar a les ecografies. No hi trobo cap sentit, ecografia amb acompanyant, visita sense.

21 de juliol del 2020. Van passant les setmanes i encara hi ha incerteses respecte al pla de part. No me’n fio. Paral·lelament, he estat fent cursos online amb llevadores i he escoltat diferents testimonis de dones que han patit una vulneració de drets, com deixar-les soles durant la dilatació i l’expulsiu, no deixar-los fer pell amb pell per haver donat positiu en COVID-19, no haver respectat l’evolució natural del part i haver realitzat intervencions sense ser necessàries… Sento molta por, desconfiança vers el sistema sanitari, em preocupa no poder decidir com vull parir, que no respectin el meu pla de part, que em donin pressa i em bloquegi, així que decideixo parir a casa. Ja estic més tranquil·la, les llevadores em visiten a casa, on podem estar amb la meva parella, el part pot ser com jo vull, sempre que tot estigui bé, i el postpart serà acompanyat per elles. Si hi ha algun entrebanc, ja tinc escollits dos hospitals, un per trasllat no urgent, el qual m’han recomanat perquè respecten les decisions dels progenitors, i l’altre per trasllat urgent (el de més proximitat).

26 d’octubre del 2020. Em poso de part, estic a casa ben tranquil·la, vaig dilatant molt lentament (24 hores per complet). Durant l’expulsiu la criatura no acaba de posicionar-se bé, i després de 6 hores decidim anar a l’hospital, ja que és necessari parar les contraccions (epidural) perquè pugui col·locar-se bé. Com que no és urgent, anem a l’hospital de la primera opció. Em fan un PCR (a la meva parella no), em fan posar la mascareta (durant l’expulsiu me la van deixar treure), i la resta succeeix igual com si no estiguéssim en pandèmia. Com és la segona onada de COVID-19, ja ho tenen tot controlat.

27 d’octubre del 2020. Neix l’Alícia.“

Sabem que la maternitat pot comportar moments de solitud i angoixa. El fet de viure-la en temps de pandèmia ha suposat un increment generalitzat d’aquests sentiments i, en més d’una ocasió, una vulneració dels drets de les mares i dels seus nadons.

Brik M, Sandonis MA, Fernández S, Suy A, Parramon-Puig G, Maiz N, et al. Psychological impact and social support in pregnant women during lockdown due to SARS-CoV2 pandemic: A cohort study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica [Internet]. 2021 

Feu clic per accedir a Recomendaciones_EmbarazoYvacunacionCOVID_CSP.pdf

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/03/1148462/26-cuidados-en-el-puerperio.pdf

Click to access guia-actuacio-embarassades.pdf

Garrido-Pontnou, M., Navarro, A., Camacho, J. et al. Diffuse trophoblast damage is the hallmark of SARS-CoV-2-associated fetal demise. Mod Pathol 34, 1704–1709 (2021). https://doi.org/10.1038/s41379-021-00827-5

https://www.lavanguardia.com/vida/20211017/7795222/parir-boca-tapada.html