Mayte Serrat i Rubén Nieto Luna, Grup de Treball de Dolor Crònic

1. El dolor: un fenomen biopsicosocial que requereix la nostra atenció

El dolor és una experiència subjectiva, desagradable, que cada persona construeix i viu d’una manera particular. L’experiència personal del dolor es construeix a través de la interacció de factors de diferent naturalesa, entre els quals destaquem factors socials, psicològics i biològics. Així ho reconeix l’Associació Internacional per a l’Estudi del Dolor (IASP) i múltiples treballs científics. Partint d’aquesta idea, no hi ha dubte que el dolor s’ha d’abordar des d’una perspectiva multidisciplinària, abordant tots els factors que hi intervenen. Això també està clar a la literatura científica que mostra que els trastorns d’elecció són els multicomponents (Scascighini, Dober-Spielmann, i Sprott, 2008).

Desafortunadament, malgrat tota l’evidència i reconeixement disponible, moltes vegades no adoptem aquesta perspectiva, i això pot tenir efectes negatius en les persones que pateixen dolor i la societat (vegeu Beneitez i Nieto, 2016, per una revisió exhaustiva). En aquest sentit, pot ser perillós mantenir una perspectiva dualística ment-cos, polaritzant el dolor com a físic o psicològic. Aquesta diferenciació no té sentit, en la mesura de què l’experiència del dolor és única i construïda de forma única per a cada persona, a partir de la interacció de múltiples factors. Però és que a més de no tenir sentit, pot portar a l’estigma de la persona amb dolor. En efecte, atribuir el dolor a causes psicològiques pot portar a interpretar que la persona s’ho està inventant o que no hi ha un problema real. Com a conseqüència, poden no rebre un tractament adequat.

Pot ser perillós mantenir una perspectiva dualística ment-cos, polaritzant el dolor com a físic o psicològic.

És també molt rellevant considerar el nombre de persones que pateixen problemes de dolor. 1 de cada 10 adults pot experimentar dolor crònic a Europa (Breivik et al., 2006), amb unes conseqüències molt variades, tant per la persona que el pateix com per les persones del seu entorn i la societat en general. Així, les persones amb dolor persistent poden desenvolupar problemes de salut mental, com trastorns de l’estat d’ànim o trastorns d’ansietat. Encara que moltes vegades és complicat un diagnòstic clar, el cert és que el malestar psicològic en persones amb dolor és molt freqüent i es pot manifestar en múltiples formes com  ansietat, ira, culpa o frustració, entre altres. Les dificultats per a la participació en les activitats de la vida diària i social són també freqüents, afectant també a les persones de l’entorn. L’impacte en la qualitat de vida en la persona i el seu entorn acostuma a ser habitual; però també impacta de forma econòmica en la societat. A Espanya s’estima que el cost total (considerant despeses directes i indirectes) podria ser de 16.000 milions d’euros anuals (Torralba, Miquel i Darba, 2014).

En aquest punt, és pertinent fer referència a què s’entén per dolor crònic. Es considera habitualment que existeix un problema de dolor crònic quan apareixen episodis de dolor durant un període de com a mínim tres mesos. Malgrat això, no hi ha un consens total en la comunitat científica amb relació a quin hauria de ser el període mínim per considerar que el dolor és crònic. En qualsevol cas, nosaltres considerem que és important actuar tan aviat com es pugui quan existeix un problema de dolor que es repeteix al llarg del temps, i així prevenir conseqüències negatives futures.

Si parlem de dolor crònic, podem parlar també d’un dolor més limitat en el temps? En efecte, podem parlar de dolor agut per aquell que té una duració limitada i a més pot tenir una funció rellevant per a nosaltres. Ens referim als dolors que ens indiquen que quelcom en el nostre organisme no va bé (per exemple, quan un dolor a la zona abdominal molt intens ens indica la possibilitat d’una apendicitis), o que cal evitar fer quelcom per no fer-nos mal (per exemple, quan el dolor ens indica que hem d’evitar moure una part del cos en la que hem patit una lesió i encara ens hem de curar). En aquests casos, podríem dir que el dolor té una funció adaptativa i necessària per a la nostra supervivència. Però, malauradament, també existeixen dolors aguts que haurien de ser evitables perquè generen malestar i no tenen aquesta funció. Són múltiples les situacions, tantes que a vegades no li donem la importància que tenen perquè les considerem puntuals, però per nosaltres és important proporcionar solucions. Per exemple, ens referim a quan rebem una vacuna (en especial en els infants) i no fem res per evitar el malestar associat i el dolor. O quan anem al dentista, i es té poca cura per distreure la nostra atenció i que percebem amb menor intensitat el dolor.

Per últim, és important també remarcar que encara que el dolor agut sigui més delimitat en el temps i acostumi a presentar una localització més concreta, és igualment subjectiu i dependrà de cada persona. Per això, les estratègies d’intervenció que haurem d’aplicar en el dolor agut hauran de ser també des d’una perspectiva biopsicosocial.

2. Educació en Neurociència del Dolor (PNE: Pain Neuroscience Education)

Quan es parla de l’educació com un dels principals components a incloure dins els programes multicomponents per persones amb dolor persistent, les guies de pràctica clínica acostumen a referir-se a l’educació sanitària o la psicoeducació. L’educació sanitària per si mateixa, sense combinar-la amb altres estratègies terapèutiques, no ha mostrat millores en el dolor, funcionalitat o qualitat de vida. I l’educació que es basi en un model biomèdic no només seria infectiva per disminuir el dolor crònic sinó que a més podria augmentar l’ansietat i la por.

Hi ha una altra estratègia educacional que aporta els coneixements de la neurociència: l’educació en neurociència del dolor (PNE). Ha sigut extensament investigada amb relació al dolor crònic i aporta evidència tant de la seva efectivitat com en la forma en què s’hauria d’aplicar. Ajuda a fer una reconceptualització del dolor, procés que ajuda als pacients a poder afrontar correctament la seva malaltia (Moseley, 2004; 2007).

La PNE, de forma similar a la psicoeducació clàssica, ajuda als pacients a comprendre com es produeix el dolor, què senten i entendre que no hi ha uns marcadors que puguin objectivar aquest dolor. Tanmateix, la PNE focalitza en què es pugui entendre que el dolor no és fruit d’un dany tissular sinó d’una avaluació (errònia o no) del cervell (Nijs et al., 2014). Emfatitza la idea que qualsevol evidència creïble de dany als teixits pot incrementar el dolor i qualsevol evidència creïble de seguretat als teixits podria disminuir la percepció dolorosa (Moseley y Butler, 2015). Es pretén canviar les creences sobre el dolor de la persona, fer-ne una reconceptualització i entendre com funciona per a la nostra supervivència. Això afavoriria un canvi en les creences negatives i les cognicions errònies sobre el dolor.

Aprendre correctament la reconceptualització del dolor obre les portes a què la persona pugui poder utilitzar estratègies d’afrontament més adaptatives que ajudarien a disminuir la percepció del dolor i millorar la qualitat de vida de les persones amb dolor.

La PNE es basa en quatre aspectes clau: (1) el dolor no és una mesura de com es troben els teixits; (2) hi ha molts factors tant físics, com psicològics com socials que modulen la percepció del dolor; (3) la relació entre el dolor i l’estat dels teixits és menys congruent a mesura que el dolor s’allarga en el temps i (4) el dolor es pot comprendre com una relació amb la percepció de perill que puguin tenir els teixits. Els dos aspectes més importants d’aquesta nova conceptualització serien que, davant la percepció de perill d’un teixit, a més a més del dolor hi ha altres respostes del SNC que també estan implicades (Figura 2.1.), i que és aquesta percepció d’amenaça la que acabarà determinant la resposta conductual, i no l’estat o l’amenaça real dels teixits (Moseley y Butler, 2015).

Figura 2.1. Factors implicats en la percepció d’amenaça dels teixits del cos (extreta de l’article original de Mosely, 2007).

Moltes de les aproximacions que es basen en una perspectiva cognitiva-conductual (CBT) tenen en compte les interaccions entre factors ambientals, les cognicions i els comportaments. Modificant aquestes cognicions problemàtiques i les creences errònies, s’intenta millorar els símptomes i els comportaments disfuncionals. Aquestes premisses, on s’assumeix que el dolor és una resposta mediada cognitivament i que es pot arribar a disminuir la seva percepció modificant creences errònies, es comparteixen amb els principis de la PNE. Però la CBT segueix tenint de base la idea d’ensenyar al pacient a gestionar el seu dolor, a donar-los eines per aprendre a conviure millor amb el dolor. En canvi, la PNE no està tan enfocada a la gestió del dolor sinó al seu tractament, considerant que el patiment no és l’únic opcional. En algun moment des de la CBT es va produir un canvi conceptual, acceptant que el dolor podria ser modificat a través de les cognicions, creences i comportaments però no el suficient per a aconseguir ser eliminat. És en aquest canvi conceptual en què la PNE es diferencia dels components educatius implicats en els abordatges de la CBT. Això ha portat a conceptualitzar erròniament la PNE al llarg de més de 15 anys (Taula 2.1.), confonent-la amb alguns aspectes de la CBT, com ara aprendre a gestionar les tasques de la vida diària o ensenyar a moure’s tot i experimentar dolor, aspectes que no formen part de la PNE (Moseley i Butler, 2015).

Taula 2.1. Conceptes erronis sobre la PNE en els últims 15 anys (traduïda i adaptada de l’article original de Moseley i Butler, 2015).

Idea equivocada	Idea precisa
La PNE ensenya a gestionar el dolor.	La PNE ensenya els processos implicats en l’experiència del dolor. No inclou estratègies per a reduir l’impacte del dolor en la vida quotidiana.
La PNE aconsella com les persones es poden moure bé, tot i el seu dolor.	La PNE ensenya que el dolor pot arribar a ser sobreprotector.
La PNE aconsella que hi ha missatges de dolor que puja i baixa per la medul.la espinal.	La PNE ensenya que els missatges de perill pugen i baixen per la medul·la espinal.
La PNE descriu la teoria de la comporta.	La PNE ensenya que el cervell pot refusar el missatge de perill que li arriba de la medul·la espinal.
La PNE explica que la SC causa el dolor i que no hi ha cures conegudes per la SC.	La PNE ensenya que el sistema de transmissió de perill pot ser molt sensible i provocar més missatges de perill, però sempre és el cervell qui decideix si provoca dolor o no.
La PNE tranquil·litza dient que el dolor realment no existeix.	La PNE tranquil·litza dient que el dolor és real tot i que el teixit no té per què estar en perill.
La PNE és una intervenció discreta que pot ser aplicada amb altres tractaments basats en un model d’estructura-patologia.	La PNE només pot ser efectiva proporcionant un paradigma bisopsicosocial, integrant el tractament dels nociceptors perifèrics i centrals.
La PNE només es relaciona amb dolor crònic, no amb el dolor agut.	La PNE es relaciona amb el dolor.
La PNE no té en compte la biologia ni els models biomèdics i se centra només amb els aspectes psicosocials.	La PNE aplica de forma pragmàtica el model biopsicosocial del dolor, integrant el tractament dels estímuls nociceptius perifèrics i centrals juntament amb altres aspectes vinculats amb el dolor.

La PNE és, per tant, un tractament que pot arribar a tenir un paper molt important en la prevenció del dolor crònic o persistent després d’una lesió aguda  i que s’hauria d’incloure no només en tots els abordatges relacionats amb el dolor crònic sinó també en tots aquells processos aguts. Cal assenyalar que la PNE també inclou una part d’exercici físic terapèutic, considerant que és una part essencial de les guies basades en l’evidència per a l’abordatge dels trastorns amb dolor crònic. L’objectiu principal ja no seria tant la millora de la qualitat de vida sinó trobar un tractament realment efectiu pel dolor on la persona pogués tornar a recuperar la seva vida personal, social i laboral.

3.  ¿Per què el psicòleg pot ajudar a les persones amb dolor?

Amb el que hem comentat fins ara, és clar que la persona psicòloga té un rol fonamental en el maneig tant del dolor agut com del dolor persistent que es va repetint al llarg del temps, en tant que el dolor és una experiència multidimensional i per la que és necessària una intervenció interdisciplinària. Però, en aquesta secció ho desenvoluparem una mica més.

En primer lloc, tal com hem explicat en l’apartat anterior, l’experiència del dolor la configura el cervell a partir de la interacció de múltiples factors de diferent naturalesa, i entre aquests tenen un rol molt important els factors psicològics (vegeu gràfic 1).

Gràfic 1. Esquema dels desencadenants del dolor

Com pensem, com ens sentim i com actuem (i com actuen els altres quan en resposta al nostre dolor) poden modular l’experiència del dolor. Així, per exemple, existeix molta literatura científica que mostra que els pensaments catastròfics (patró de pensament caracteritzat per pensar que el dolor persistirà, pensar-hi constantment i pensar que no es pot fer res per evitar-lo) estan relacionats amb un pitjor ajustament al dolor. Amb aquest constructe i el de la por-evitació s’ha proposat el model que es presenta en la següent figura (Vangronsveld, Peters, Goossens, & Vlaeyen, 2008).

Gràfic 2. Model de la por-evitació

Estats d’ànim com l’ansietat i la depressió també poden exacerbar el dolor, a la vegada que el fet de patir dolor pot exacerbar aquests estats d’ànim, tot creant un cercle viciós. També, per posar un darrer exemple, si les persones del voltant de la persona amb dolor reforcen les conductes de dolor (mostres de dolor de la persona) poden fer que aquestes succeeixin més freqüentment. Aquestes, i moltes altres variables desencadenants, deixen clar la importància de la psicologia per entendre el problema de dolor de les persones i com les pot ajudar per a sortir d’aquest cercle viciós que perpetua la simptomatologia. Donar estratègies per a la confrontació (i no l’evitació) serà clau en tot procés de recuperació.

El psicòleg o psicòloga pot ajudar a treballar aspectes com el catastrofisme, la depressió o la hipervigilància el que ajudarà a disminuir la discapacitat, la por al moviment i confrontar les situacions amb una por “proporcionada”.

En segon lloc, i en conseqüència en part al que tot just hem comentat, els tractaments per a persones amb dolor han de contemplar intervenció psicològica integrada dins un equip multidisciplinari. La figura d’un fisioterapeuta serà també bàsica per a fer un programa d’exercici terapèutic que ajudi a “demostrar” al cervell que pot existir el moviment sense un greu agreujament de la simptomatologia i que és una part fonamental de la PNE i del procés de recuperació a través de la confrontació. Al cervell, com amb totes nosaltres, cal demostrar-li amb fets que el moviment pot no ser perillós, no només amb paraules i explicacions. Així, podem ajudar a les persones amb dolor amb PNE, tècniques de reestructuració cognitiva (per afrontar els seus pensaments catastròfics, per exemple), educant a les famílies i com afecten les seves respostes, entrenant en relaxació… per treballar aspectes fonamentals a nivell cognitiu i emocional.

Tot i que aquestes tècniques i altres se solen configurar en paquets de tractament estandarditzats i s’ofereixen sovint en format grupal, és necessari emfatitzar la necessitat de crear intervencions tan individualitzades com sigui possible. Creiem que qualsevol intervenció ha de començar amb una anàlisi funcional de la situació (amb la corresponent avaluació) i l’experiència particular de cada persona, per tal de definir el mapa que ha de guiar la intervenció.

A banda de la conceptualització, avaluació i intervenció, la psicologia pot contribuir a millorar l’enteniment que la població té d’un problema tan freqüent i amb tant impacte com és el dolor. Aquí és important que puguem informar dels avenços científics als professionals, pacients i societat en general. Intentar també lluitar contra l’estigma que suposen els problemes de salut com aquests en moltes ocasions. En aquest sentit, a nivell social es pot moltes vegades estigmatitzar per desconeixement a les persones amb dolor que reben intervencions de caràcter psicosocial, per idees del tipus “si va al psicòleg el dolor no és real, és psicogen”. També, però existeix en la societat el que anomenem la tirania de la superació. La societat empeny a la persona a superar el dolor, no validant el malestar que pot generar-li i la pèrdua que pot suposar patir dolor crònic, amb frases com “vinga de tot s’aprèn”. Les persones amb dolor poden aprendre a viure les seves vides malgrat que tinguin dolor, però necessiten un procés d’adaptació i no és gens fàcil.

4. Mites i idees errònies

Volíem acabar aquest breu escrit fent referència a alguns mites o idees errònies que encara hi ha a la societat en general i a vegades també en el sector professional, i que poden acabar afectant la cura dels problemes de dolor. Alguns ja els hem esmentat, però considerem que el nostre rol professional pot ser important i, per tant, pot resultar adient desenvolupar-ho una mica més.

4.1. La persona s’està inventant el dolor

Moltes vegades el fet que no existeixi una mesura objectiva o una causa fàcilment identificable pot portar al fet que la societat pugui pensar que la persona s’està inventant el seu dolor.  Però no és possible inventar-se o autosuggestionar-se per sentir dolor, no es crea voluntàriament. El dolor sempre és real i es genera amb independència del que la persona pugui opinar o pensar. Un bon exemple el tenim amb el dolor del “membre fantasma”. És possible tenir dolor sense un cos físic i és exactament igual de real com si es tingués aquella part física. Cal tenir en compte que la nocicepció  no és necessari ni suficient per a generar dolor.

4.2. Dolor psicogen

Tal com comentàvem, hi ha molts factors psicològics implicats en l’experiència del dolor. Però això no vol dir que sigui en si mateix psicològic i encara menys si es malinterpreta el terme psicològic per comprar-lo amb quelcom inventat o que un està una mica “boig”. El dolor és una opinió del cervell, que no té una relació directa amb la quantitat de dany físic que es pugui patir sinó que té relació amb la “quantitat” d’amenaça o perill que el cervell interpreta que una lesió potencial o real pot generar.

4.3. Dolor en infants i persones grans

Es tendeix a dir que els infants i les persones grans no tenen els mateixos nivells d’intensitat de dolor que les persones en edat adulta. Una imatge de la correlació entre dolor i malalties degeneratives s’ajudarà a posar-ho en context.

Amb aquesta gràfica es posa en evidència com la relació amb dany físic, en aquest cas lesions degeneratives amb el grau de dolor reportat no té una relació directa. A més, també evidencia com no hi ha una correlació directa entre d’edat i el grau de dolor percebut. Cal doncs tornar a posar l’èmfasi en el context de l’individu més enllà del seu gènere o l’edat i entendre que són els contextos de perill que pugui interpretar el cervell els que més correlacionaran amb el dolor.

4.4. Patir dolor és normal

  És possible reeducar al nostre cervell perquè deixi d’interpretar en clau de perill o amenaça determinats factors, sobretot aquells relacionats amb el dolor crònic o persistent. Tenir dolor quan alguna part del nostre cos pot estar en perill no només és normal sinó que és desitjable. Però quan ja no compleix amb aquesta funció de supervivència i de protecció cal donar eines i recursos per a una reeducació que faciliti la disminució de la simptomatologia. Pressuposar que patir dolor és normal i que, per tant, ens hem d’habituar a la seva percepció i que no hi ha solució no seria una aproximació correcta. El dolor es pot reeducar i és important fer-ho per a recuperar la màxima qualitat de vida.

4.5. Patir dolor és només de dones

En algunes malalties com la Fibromiàlgia (FM) es diu que és una malaltia de dones o del sexe femení. Les diferències en la prevalença entre dones i homes podria variar (Wolfe et al., 2013; 2018) augmentant el percentatge d’homes fins a aproximadament el 30% (havent-hi 2,3 dones afectades per cada home), amb la qual cosa els nostres resultats podrien no ser generalitzables a tota la població. Aquesta limitació posa de manifest el problema de l’infradiagnòstic de l’FM en el sexe masculí potser a causa d’estigmes socials pel caràcter femení de la mateixa malaltia i l’estereotip de fortalesa dels homes davant el dolor. Es considera que la selecció i la confirmació del diagnòstic que s’utilitza tant en clínica com en investigació és esbiaixada perquè no té en compte la veritable magnitud de la prevalença de l’FM en el sexe masculí, sobredimensionant així la de les dones (Wolfe, et al., 2018).

És urgent i necessari que la perspectiva de gènere s’apliqui en tots els àmbits, i el context del dolor no n’és una excepció.

REFERÈNCIES

Beneitez, I., & Nieto, R. (2017). Do we understand pain from a biopsychosocial perspective? A review and discussion of the usefulness of some pain terms. Pain management, 7(1), 41–48. https://doi.org/10.2217/pmt-2016-0024

Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., y Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(4), 287-287.

Moseley G. L. (2004). Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. European Journal of Pain (London, England), 8(1), 39–45. https://doi.org/10.1016/S1090-3801(03)00063-6

Moseley, G. L. (2007). Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews, 12(3), 169–178. https://doi.org/10.1179/108331907X223010">https://doi.org/10.1179/108331907X223010

Moseley, G. L., & Butler, D. S. (2015). Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. Journal of Pain, 16(9), 807–813. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.05.005

Nijs, J., Malfliet, A., Ickmans, K., Baert, I., & Meeus, M. (2014). Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: an update. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 15(12), 1671–1683. https://doi.org/10.1517/14656566.2014.925446

Scascighini, L., Toma, V., Dober-Spielmann, S., &amp; Sprott, H. (2008). Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology (Oxford, England)</em>, 47(5), 670–678. https://doi.org/10.1093/rheumatology/ken021

Torralba A, Miquel A., I Darba J (2014). Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa “Pain Proposal”. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 21, 16-22.

Vangronsveld, K., Peters, M., Goossens, M., &amp; Vlaeyen, J. (2008). The influence of fear of movement and pain catastrophizing on daily pain and disability in individuals with acute whiplash injury: a daily diary study. Pain, 139(2), 449–457. https://doi.org/10.1016/j.pain.2008.05.019