Per Lola Márquez, Anaïs Barcelona, Rosa Alonso, Jessica Arjona i Mireia Lanaspa

En el marc de la celebració del Dia Mundial de la Salut Mental Materna, des del Grup de Treball de Psicologia Perinatal del COPC ens sumem a la necessitat de conscienciar sobre els problemes de salut mental materna i fer propostes tant des de la prevenció com des de la intervenció perquè la dona pateixi menys.

Com crear consciència sobre els problemes de salut mental materna?

L’any 2021 l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va declarar que totes les persones tenim dret a gaudir del més alt nivell possible de salut física i mental.

Tanmateix, existeix una alta incidència de problemes de salut mental i un dèficit en la seva atenció durant l’embaràs i de forma prèvia a aquest. Els efectes que això comporta es troben exposats en una revisió sobre l’anàlisi del risc de la malaltia materna no tractada (1). Segons la Sociedad Marcé Española (MARES) (2) més del 75% de dones no seran diagnosticades i no rebran ni el suport ni el tractament adequat. Aquesta dada ens indica que la salut mental materna no es té en compte tot i ser un important problema de salut pública amb conseqüències per a la mare durant l’embaràs (3) i també durant el postpart (4).

Tenint en compte els efectes dels trastorns mentals perinatals no tractats en la mare, en la família, a nivell obstètric i també en el nadó, la prevenció i comptar amb suport psicològic durant aquesta etapa de la vida de les dones resulta fonamental. Els efectes en la descendència poden donar-se a nivell físic, com ara pitjor salut general, retard del creixement, alteracions del pes i en el neurodesenvolupament, a nivell emocional en els nadons de gènere femení (5) i a nivell cognitiu i conductual en els nadons de gènere masculí (6). També s’ha constatat que la salut mental materna no tractada té uns efectes en el vincle i en la díada mare-nadó.

Durant l’embaràs, es produeixen una sèrie de processos psíquics específics que estan destinats a facilitar la funció materna. Conèixer aquests processos permet comprendre’ls, atendre’ls i acompanyar-los amb l’objectiu de prevenir malestar i un possible trastorn mental.

El lema “Stronger together” ens porta a fer grup, fer tribu, a donar-nos suport entre les dones per transitar la maternitat amb el màxim benestar emocional possible. També a fer xarxa entre professionals que, per vocació, ens dediquem a visibilitzar que la salut mental materna és molt important i a donar suport emocional i cures a la díada mare-nadó i les seves famílies.

L’evidència científica (7) mostra que es diagnostiquen més trastorns mentals en les dones a causa de factors biològics, culturals, socials i altres que amplifiquen les diferències de gènere de manera artificial (errors metodològics, infradiagnòstic o supradiagnòstic).

Com a psicòlogues perinatals sabem amb quines dificultats a nivell sociocultural i polític topa la maternitat, sobretot quan s’advoca per un discurs feminista que alhora sigui maternalista (8).

● La família com a institució
Des d’un punt de vista ecosistèmic, la família nuclear i extensa representa un paper principal pel que fa a la salut mental materna. Comptar amb el suport del sistema més immediat del que forma part, es tradueix en benestar mental, físic i emocional.
No obstant això, l’evolució i mobilització de la societat, tendent a la individualització i a la reducció significativa del nucli familiar, està dificultant cada vegada més que aquesta ajuda tan necessària sigui consolidada en moltes famílies.

La nostra tasca consisteix a crear consciència en les famílies sobre la importància de la participació de tots els membres en el suport a la mare i a la díada mare-bebè. Cal que l’entorn doni veu a la mare i atengui les seves necessitats. Resulta freqüent que, si reben ajuda, aquesta no coincideixi amb la que realment desitjarien en aquell moment. Per exemple, quan algú s’ofereix a cuidar al nadó per tal que la mare s’ocupi de les tasques de la llar seria més important fer-ho a la inversa.

● Els serveis públics

A Catalunya, tot i que els serveis de psicologia perinatal públics són encara insuficients, comptem amb més assistència respecte a les altres comunitats autònomes

Existeix atenció a la salut mental perinatal gratuïta també en altres comunitats com Madrid, Navarra, País Basc i Astúries.

Pel que fa a la salut mental perinatal a Catalunya, comptem amb les unitats d’atenció a la salut sexual i reproductiva (ASSIR) vinculades a l’atenció primària i a l’atenció especialitzada. Són equips formats per professionals del camp de la llevadoria, la ginecologia-obstetrícia, la infermeria, la psicologia així com personal d’administració.
Els serveis que ofereixen inclouen l’assessorament a la població jove, el consell reproductiu, el control i seguiment de l’embaràs, el diagnòstic prenatal, la interrupció voluntària de l’embaràs, l’educació maternal, l’atenció al puerperi, la prevenció del càncer de coll uterí i del càncer de mama, l’atenció a les malalties de transmissió sexual i a la patologia ginecològica, l’activitat comunitària a persones adultes, l’educació afectiva i sexual i l’atenció a la violència vers les dones.
Comptem amb altres serveis públics com la Unitat de Salut Mental Perinatal de l’Hospital Clínic que disposa actualment de dos dispositius assistencials, la Consulta Externa i l’Hospital de Dia Mare-Bebè, que ofereix tractaments intensius i multidisciplinaris. L’Hospital de Dia disposa de 10 places per a mares i 10-12 bebès amb una estada aproximada de tres mesos. Per tal d’atendre el nombre més elevat de mares i adequar els horaris a les diferents necessitats, l’estada pot ser parcial o completa, amb el que s’amplia la capacitat fins a 15-18 places. Així, cada any es poden atendre 50-60 mares i els seus bebès.

A l’Hospital Vall d’Hebron també hi ha una unitat d’atenció a la salut mental perinatal. La unitat es va crear per poder acompanyar dones amb problemes de salut mental i addiccions durant l’embaràs i el puerperi, d’una manera multidisciplinària i des d’una perspectiva feminista interseccional que garanteixi els drets humans de les dones. L’Equip de Salut Mental i Gestació està format per professionals de psiquiatria, psicologia, neonatologia, obstetrícia, infermeria i treball social. La Unitat disposa de consultes externes d’obstetrícia i psiquiatria, i també s’atenen les pacients ingressades durant l’embaràs o el puerperi. L’abast de l’especialitat és àmplia, tracta els trastorns de la gestació, del part i del postpart, l’avortament, el deslletament i l’adopció, i integra la recerca en la pràctica clínica.

● El mercat laboral

Avui en dia, la discriminació cap a les dones en l’àmbit laboral encara succeeix i aquest fet augmenta quan es queden embarassades i molts contractes no es renoven per aquest motiu. En altres ocasions, les mares han de treballar fins a gairebé el final de l’embaràs per tal de minimitzar les pèrdues econòmiques que suposen les baixes per incapacitat temporal. Aquesta situació d’inseguretat i precarietat fa créixer el risc dels problemes de salut mental durant la gestació i en el postpart.

El gener de 2021 la prestació per naixement i cura de menor va substituir les antigues prestacions de maternitat i paternitat i es va igualar les setmanes de baixa que corresponen a cada progenitor. Tot i que existeix una demanda social per part de les mares per augmentar la durada del seu permís, aquesta no s’ha tingut en compte i les setmanes a què tenen dret són les mateixes des de 1989. Diàriament ens trobem amb moltes mares que expressen la seva angoixa quan s’apropa el moment de la seva reincorporació al món laboral perquè senten que el seu lloc és al costat del seu nadó, que encara no té quatre mesos quan han de tornar a la feina remunerada.

També manifesten que el seu desig de donar lactància materna exclusiva fins als sis mesos d’edat del seu bebè, tal com recomanen organismes com l’OMS, UNICEF i l’Asociación Española de Pediatría, es veu interromput per les dificultats que es troben amb l’extracció i la conservació de la llet materna en els seus llocs de treball.

Segons dades de 2022 de la Seguretat Social (9), actualment s’està destinant més diners públics als pares que a les mares perquè els primers tenen més i millors feines. Per altra banda, es calcula que un 32 % de mares no tenen dret a la prestació perquè no compleixen amb els requisits de cotització.

Amb relació als efectes de les baixes parentals en la salut mental, en una revisió d’Heshmati et al. (2023) (10) es va observar que la durada més gran del permís generalment s’associava amb un menor risc de símptomes depressius, ansietat i esgotament en les mares.

Què es pot fer a nivell preventiu per tal de cuidar la salut mental materna?

És molt important atendre, acompanyar, cuidar i fomentar la salut mental en els processos vitals de preconcepció, embaràs, part, postpart i criança sense afegir connotacions negatives. Com a psicòlogues perinatals sabem si allò que observem en les dones és allò “esperable” o bé s’apropa a la patologia.

Es pot fer una tasca psicoeducativa important de caire integral i multidisciplinari sobre el benestar emocional de les dones facilitant que rebin més informació, suport i comprensió en la responsabilitat d’esdevenir mares, un procés que només és de la mateixa dona. Això es pot fer tot implementant:

Programes psicoeducatius liderats per psicòlogues perinatals i altres professionals en xarxa formades en salut mental perinatal i psicopatologia perinatal i amb dinàmiques per orientar, acompanyar, donar a conèixer informació sobre els seus drets, i dotar-les d’eines i recursos per prendre consciència de les decisions que volen escollir, per aprendre a escoltar i a confiar en el propi cos i els seus missatges, atendre la intuïció, i facilitar estratègies d’afrontament per mantenir-se amb benestar psicoemocional sobre tot allò que implica la maternitat, i que moltes mares reconeixem que ningú ens havia explicat:

• Que existirà una transició entre la no-maternitat i la maternitat, ja que l’embaràs, el part i el postpart suposa un viatge transcendental, una crisi evolutiva en la dona la qual comporta vulnerabilitat, reequilibri i adaptació a un procés de canvi, revisió de les relacions, canvi en les prioritats, etc.
• Que l’etapa de l’embaràs, part i postpart és un període on, en alguns casos, podria veure’s afectada la salut mental i on es farà necessari un reajustament sobre les expectatives.
• Que cada embaràs, part i postpart és diferent i de com es visquin i acompanyem aquests processos determinarà la seva vivència i l’empremta a la seva memòria.
• Que les dones sàpiguen què han d’esperar d’aquesta etapa les ajudarà a gestionar pors, angoixes, tensions, culpes, i a fer un treball d’autoconeixement de les seves necessitats i circumstàncies, d’acceptació i de legitimació de la seva identitat -la qual serà una nova identitat en esdevenir mares-, i de com desitgen viure la maternitat, a decidir per elles mateixes què els convé i què no. Això afavorirà el seu empoderament i sentir-se respectades.
• Com afavorir el millor desenvolupament de les funcions parentals amb un acompanyament al llarg de la gestació i els primers anys de l’infant.

Atenció adequada per part dels professionals sanitaris

El 1985, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va decretar que tota dona té dret a:

• Una adequada atenció prenatal.
• Desenvolupar un paper central i actiu en la planificació, avaluació i execució de l’assistència sanitària rebuda.

Des d’aleshores, s’han encaminat esforços a nivell mundial per adequar les polítiques sanitàries als esmentats drets. Així i tot, avui dia continuen essent molts els casos de Violència Obstètrica (VO) arreu del món.

Des de l’Observatorio de Violencia Obstétrica, la VO es pot donar durant tot el cicle reproductor de la dona sent més freqüent durant l’etapa perinatal. Es defineix la VO com:

• L’acte de desconèixer l’autoritat i autonomia de les dones envers la seva sexualitat, els seus cossos, els cossos dels seus nadons i les seves experiències d’embaràs i part.
• Ignorar l’espontaneïtat, les postures, els ritmes i el temps que requereix el normal desenvolupament d’un part.
• No tenir en compte les necessitats emocionals de la dona o del nadó en qualsevol etapa.

També es considera VO les pràctiques i conductes realitzades per professionals de la salut a les dones durant l’embaràs, el part i el puerperi que per acció o omissió són violentes o poden ser percebudes com a violentes. Són freqüents situacions d’infantilització i humiliació. Es tracta d’una violència estructural que és molt difícil d’acceptar per part dels professionals que l’exerceixen perquè no la realitzen de manera intencionada.

Sabem que la VO té conseqüències en la salut física i mental de mares i nadons. Pot provocar depressió postpart, trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT), quadres d’ansietat i dificultats en l’establiment del vincle amb el seu nadó. També afecta altres esferes com la relació de parella, la sexualitat i les relacions socials. Moltes dones senten por excessiva a tornar a parir en un hospital i, en molts casos, no volen tenir més infants per por a haver d’enfrontar-se a un altre part.

A Espanya es calcula que dos de cada tres dones pateixen VO. Les que l’han patit poden trigar mesos, fins i tot anys, a ser-ne conscients. Segons Mena (11) i altres autors, el 2021 es va estimar la prevalença d’un 38,3% de casos de VO al nostre país. La majoria de les dades fan referència als parts hospitalaris on encara avui dia hi ha un alt nivell d’intervencionisme, especialment a la sanitat privada.

El Comitè per a l’Eliminació de la Discriminació Contra la Dona (CEDAW) de l’ONU ja ha dictaminat en tres ocasions (el 2020, el 2022 i el 2023) que Espanya era responsable per VO. El CEDAW ha fet recomanacions específiques al respecte, com per exemple, proporcionar reparació plena a la víctima, realitzar estudis i estadístiques sobre VO i capacitar als professionals de l’àmbit jurídic i sanitari perquè puguin reconèixer les diferents manifestacions de la violència. L’OMS, al seu torn, proposa disminuir el nivell d’intervencionisme en els parts, tot estipulant percentatges màxims permesos d’algunes pràctiques habituals.

Malgrat que alguns col·lectius ho han negat, no hi ha dubte que la violència obstètrica existeix i que és necessari visibilitzar-la

La formació en perspectiva de gènere, la sensibilització dels professionals sanitaris i de l’àmbit judicial i la posada en marxa de programes de suport per a les dones víctimes d’aquesta violència són imprescindibles per a erradicar-la. Aquests programes han de focalitzar-se en què les dones puguin expressar i compartir els seus sentiments amb altres dones que hagin passat per la mateixa experiència, així com acompanyament psicològic per a superar el trauma en tots els casos que ho requereixin.

Com intervenir per a què la dona pateixi menys?

#1: Tenir present la psicoteràpia individual, de parella i familiar sistèmica

És necessari oferir atenció especialitzada, assistència i acompanyament a la maternitat i a la criança per part de psicòlogues perinatals davant qualsevol malestar que pugui afectar la salut mental de la dona i la seva parella.

També és important l’assessorament en la gestió de diferents estats emocionals com ara l’ambivalència emocional, la culpa, les preocupacions, etc. per integrar la nova vivència d’esdevenir mares així com atendre les dificultats emocionals que pugui tenir la parella, si la mare en té. L’arribada d’un bebè implica una crisi i pot resultar tot un repte adaptar-se als canvis que aquest esdeveniment suposa en la dinàmica familiar, la constitució de nous rols, la reestructuració dels temps i la ubicació de la família d’origen i de la família extensa.

En el cas de patologia mental de la mare o de l’altre progenitor o bé quan el seu benestar emocional es troba en risc, on els seus recursos emocionals i psíquics poden veure’s compromesos, cal garantir que puguin ser sostinguts amb ajuda comunitària adequada. No sentir-se competents agreujaria la seva salut mental i és per això que és imprescindible que es garanteixi una correcta coordinació entre els serveis socials, sanitaris i educatius.

Existeixen proves de l’eficàcia de les teràpies psicològiques (força estudis en la depressió postpart; en grau més baix durant l’embaràs) que ens indiquen que amb el suport psicològic i el tractament adequat, les dones poden superar el seu malestar i/o la malaltia amb l’objectiu de normalitzar la seva vida, vincular-se de manera sana amb el seu bebè i tenir-ne cura. Així, s’han mostrat eficaces teràpies (12) com: cognitivo-conductual, teràpia interpersonal, teràpia de suport no directiu, teràpies sobre la interacció mare-bebè i altres intervencions més innovadores.

En alguns casos, resultarà necessari un tractament psicofarmacològic per part dels professionals de la psiquiatria perinatal. Aquests s’ocupen d’identificar la simptomatologia de descompensació i monitoritzar el tractament compatible amb l’embaràs i amb la lactància materna. Alhora, treballen en equip amb les psicòlogues perinatals per intervenir amb teràpies psicològiques basades en l’evidència científica. Aquestes es troben recollides a les Guies de Pràctica Clínica (GPC) de trastorns mentals en l’etapa perinatal, a nivell internacional hi ha disponibles tres guies GPC amb recomanacions específiques (13).

#2: Tenir en compte variables socioculturals, com es viu la maternitat en el país d’origen de la dona

Vivim en una societat on els professionals sanitaris hem de tenir presents les variables socioculturals. Hi haurà diferents costums respecte a la maternitat en funció del país d’origen de la dona. Les dones immigrades conformen una població jove, trobant-se la majoria en edat reproductora, per la qual cosa l’atenció a la salut reproductiva constitueix una demanda prioritària. L’atenció sanitària pot veure’s compromesa tant per barreres lingüístiques com culturals, atès que la reproducció i la maternitat constitueixen fenòmens biopsicosocials on es reflecteixen valors, sentiments i creences.

Encara que la qualitat de la sanitat espanyola ofereix avantatges envers les dones immigrades, que veuen disminuir la morbi-mortalitat materna i neonatal respecte als seus països d’origen, pot ocórrer que durant l’atenció manifestin contradiccions amb les concepcions socioculturals interioritzades en els seus llocs d’origen.

La influència de la cultura en els aspectes reproductius no sempre és entesa pels professionals sanitaris, que des d’una actitud etnocèntrica, podem manifestar prejudicis, així com discursos d’incomprensió davant les diferències culturals i socials en les pràctiques sanitàries, la qual cosa pot conduir a desigualtats en l’atenció sanitària.

En aquest sentit, l’Associació Catalana de Llevadores (ACL) i Farmamundi han realitzat una sèrie de conferències sobre com es viu la maternitat i la criança en diferents cultures: Marroc, Senegal, Pakistan i la Xina. Es poden visualitzar al canal de YouTube de l’ACL.

#3: Oferir espais i serveis de cures i sororitat com els grups de dones embarassades i noves mares de suport a l’embaràs, postpart i criança acompanyats per psicòlogues perinatals i altres professionals en xarxa a nivell públic

Abans es maternava en tribu (14); ara, la maternitat es viu molt sovint en soledat i aquest fet canvia radicalment l’experiència de ser mare (15). Es tracta d’espais de confiança, de complicitat i d’aprenentatge de vivències compartides on la dona parla en la seva llengua materna, on se sent acollida, escoltada, acceptada, no qüestionada i validada. La dona en aquests grups se sent autoritzada a portar la pròpia vida endavant des del simbòlic matern, com una nova manera de col·locar-se al món, alhora que es donen suport les unes a les altres.

L’acompanyament per part dels professionals i la verbalització de les preocupacions de la mare embarassada pot alleugerir una futura depressió postpart. També resulta important que pugui anar preparant-se tot observant a les noves mares i escoltant la seva vivència del postpart.

La millor intervenció i suport psicosocial possible és fer que la mare se senti sostinguda per a què, al seu torn, pugui establir i sostenir el vincle amb el seu nadó durant l’embaràs, el postpart i la criança.

Stronger together (16): posem al centre la Salut Mental Materna perquè d’això en depèn la salut de la població, present i futura.

Bibliografia

1.	Gentile, S. (2017). Untreated depression during pregnancy: Short- and long-term effects in offspring. A systematic review. Neuroscience, 342, 154–166. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2015.09.001.
2.	Serrano Drozdowskyj, E.(2019). La salud mental materna es una prioridad. https://www.sociedadmarce.org/IMAGES_35/dia-smm-2019.pdf
3.	Dunkel Schetter, C. y Tanner, L. (2012). Anxiety, depression and stress in pregnancy: implications for mothers, children, research, and practice. Current opinion in psychiatry, 25(2), 141–148. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22262028/
4.	Slomian, J., Honvo, G., Emonts, P., Reginster, J. Y., y Bruyère, O. (2019). Consequences of maternal postpartum depression: A systematic review of maternal and infant outcomes. Women's health (Lond), 15, https://doi: 10.1177/1745506519844044
5.	Goodman, S. H., Rouse, M.H., Connell, A.M., Broth, M.R., Hall, C.M., y Heyward, D. (2011). Maternal depression and child psychopathology: a meta-analytic review. Clin Child Fam Psychol Rev. Mar;14(1):1-27. https://doi: 10.1007/s10567-010-0080-1
6.	Grace, S.L., Evindar, A. y Stewart, D.E. (2003). The effect of postpartum depression on child cognitive development and behavior: a review and critical analysis of the literature. Arch Womens Ment Health. Nov;6(4):263-74. https://doi: 10.1007/s00737-003-0024-6
7.	Bacigalupe, A., Cabezas, A. L., Bueno, M. B., y Martín, U. (2020). El género como determinante de la salud mental y su medicalización. Informe SESPAS 2020. Gaceta sanitaria, 34, 61-67. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.06.013 
8.	Vivas, E. (2019). Mamá desobediente. Una mirada feminista a la maternidad.  Madrid: Capital Swing.
9.	Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones. (2023, 27 de enero). La Seguridad Social tramitó 473.720 permisos por nacimiento y cuidado de menor en 2022. https://www.inclusion.gob.es/web/guest/w/la-seguridad-social-tramito-473.720-permisos-por-nacimiento-y-cuidado-de-menor-en-2022
10.	Heshmati, A. Honkaniemi, H. y Juárez, S. (2023) The effect of parental leave on parents’ mental health: a systematic review. The Lancet Public Health, 8, Issue 1, 57-75. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00311-5
11.	Mena-Tudela, D., Iglesias-Casás, S., González-Chordá, V. M., Cervera-Gasch, Á., Andreu-Pejó, L., y Valero-Chilleron, M. J. (2020). Obstetric Violence in Spain (I): Women’s perception and interterritorial differences. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17, (7726), 1-14. https://doi.org/10.3390/ijerph17217726 
12.	García-Esteve, LL., y Valdés, M. (2017). Manual de psiquiatría perinatal. Guía para el manejo de los trastornos mentales durante el embarazo, postparto y lactancia. Madrid: Médica Panamericana.
13.	National Institute for Health and Care Excellence [NICE], (2020). Postnatal Care [F] Content of postnatal care contacts. https://www.nice.org.uk/guidance/ng194/documents/evidence-review-6
14.	Zaballa, B. (Anfitriona) (2023, 3 de abril). Ai mare: Feminisme i maternitat, de l’ambivalència a la sororitat. [Podcats]. VilaWeb. https://www.vilaweb.cat/podcast/ai-mare-feminisme-i-maternitat-de-lambivalencia-a-la-sororitat/ 
15.	Del Olmo, C. (2013). ¿Dónde está mi tribu? Maternidad y crianza en una sociedad individualista. Madrid: Clave Intelectual.
16.	World Maternal Mental Health Day. Raising awareness of maternal mental health issues, so that more women will get treatment and fewer will suffer. (2023, 20 de marzo). WMMH Day. https://wmmhday.postpartum.net/get-involved/